В Мелеузовский районный суд

Республики Башкортостан

N ________ _______________________________

(Ф.И.О.)

Дело N ___________________________________

Заявитель: ________________________________

(Ф.И.О. или наименование)

                                               адрес или место жительства (пребывания):

  _________________________________________,

                                               адрес электронной почты: ________________,

       телефон: _________________________________

идентификатор гражданина: ________________

Заявление

о выдаче справки на возврат госпошлины

В связи с _________________________________________________________ (основания из пп. 1 - 3 п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации) и во исполнение решения (определения) Мелеузовского районного суда по делу N ____ от "___"________ ____ г. заявитель, руководствуясь п. п. 1, 3 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, ст. 93 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу выдать справку об обстоятельствах, являющихся основанием для полного (частичного) возврата уплаченной суммы государственной пошлины в размере _______ (___________) рублей ____ копеек.

Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере.

____________ (подпись) / ____________ (Ф.И.О.)

Заявление на возврат государственной пошлины, администрируемой налоговыми органами по делам, рассматриваемым в судах, подается в соответствующий налоговый орган по месту нахождения суда, либо в налоговый орган по месту учета плательщика